Q1:關(guān)于職工門診醫(yī)療報(bào)銷
答:根據(jù)溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)辦法等有關(guān)規(guī)定,職工醫(yī)保參保人員,在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),門診醫(yī)療最高報(bào)銷限額為10000元。每年市醫(yī)保中心根據(jù)職工繳費(fèi)比例撥付一定金額至職工個(gè)人醫(yī)保賬戶,該資金使用完畢后,在職人員需先自付600元、退休人員需先自付400元,之后可以繼續(xù)使用統(tǒng)籌基金,最高使用限額封頂10000元,超過(guò)限額部分統(tǒng)籌基金不予支付。就診報(bào)銷比例:三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷60%,二級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥報(bào)銷70%;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷80%;在救護(hù)車上發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按其送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的承擔(dān)比例結(jié)算。
Q2:關(guān)于職工住院醫(yī)療報(bào)銷
答:根據(jù)溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)辦法等有關(guān)規(guī)定,職工醫(yī)保參保人員的住院醫(yī)療總費(fèi)用分兩部分,一部分為醫(yī)保政策范圍內(nèi)的可報(bào)銷費(fèi)用,也就是使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用,另一部分為醫(yī)保政策范圍外的不可報(bào)銷費(fèi)用。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用(含特殊病種門診,下同),按以下規(guī)定執(zhí)行:
1.按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)僅設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn):基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元,二級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分,由個(gè)人自付。
2.住院費(fèi)用報(bào)銷最高限額:上年度浙江省社會(huì)平均工資的6倍,超過(guò)最高限額的住院醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。
3.住院費(fèi)用報(bào)銷比例:在職人員報(bào)銷90%,退休人員報(bào)銷95%。
具體案例:在職職工王某已參加職工醫(yī)保,2024年因病住進(jìn)溫州市附二醫(yī)(三級(jí)醫(yī)院),花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)10000元,其中,醫(yī)保三大目錄外項(xiàng)目費(fèi)用1000元。
王某實(shí)際報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi):(住院醫(yī)療總費(fèi)用-醫(yī)保政策范圍外的不可報(bào)銷費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn))×報(bào)銷比例,即(10000-1000-600)×90%=7560元。